BULLETIN D’INSCRIPTION
À imprimer et retourner avant le 31 mai 2010 à :
CLELIA c/o Renaud Viard, 98, rue Auguste Delaune, F-94800 Villejuif
M. / Mme / Mlle (1) …………………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………… Tél. : ……………………………
Adresse électronique : ……………………………………………………………………
Établissement : ………………………………………………………………………………
Spécialité : ……………………………………………………………………………………
• souhaite participer à la session CLELIA (23-27 août 2010) :
* viendra seul(e) (1)
* viendra accompagné(e) de [indiquer les accompagnants adultes ne participant pas à la session] : ……………………………………………………………………………………………………………………………
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• choisit, pour l’hébergement (1) :
· Pension complète, chambre individuelle avec douche et sanitaires : 60,80€ par jour et par personne. Nuit du vendredi au samedi : 44 €.
· Pension complète, chambre double avec douche et sanitaires : 51,80 € par jour et par personne pour les participants effectifs ; 46,80 € pour les accompagnants. Nuit du vendredi au samedi : 35 €.
Possibilité pour les familles de loger en chambre à quatre : mêmes tarifs qu’en chambre double. 42,12 euros par jour pour les enfants de moins de 12 ans (nuit du vendredi au samedi : 31,50 euros).
· Formule « externe » : pas de logement sur place, mais repas de midi au centre : 18,60 € par jour et par personne.
· Formule « interne externé » : pas de logement sur place, mais repas de midi et du soir au centre : 32,20 € par jour et par personne.
• choisit d’adhérer au tarif (1) :
* « étudiant » ou « non titulaire » : 10 €
* « de base » : 20 €
* « bienfaiteur » : 30 € et plus
• viendra en voiture et accepterait éventuellement de transporter …. personne(s) sur le parcours ……………………………… – Evian-les-Bains ;
• verse, par chèque ci-joint à l’ordre de CLELIA (CCP 23 660 78 E PARIS), un montant de ……… euros (pour les participants : somme forfaitaire de 60 € + 50 € de frais d’organisation + montant de l’adhésion ; pour les accompagnants adultes : somme forfaitaire de 60 € + montant de l’adhésion ; pour les mineurs : somme forfaitaire de 60€) ;
• propose une communication sur le sujet suivant (merci d’envoyer un résumé par courrier électronique à renaud.viard@wanadoo.fr avant le 15 mai 2010) :
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Date : ………………… Signature :
(1) Rayer la(es) mention(s) inutile(s).