BULLETIN D’INSCRIPTION

À imprimer et retourner avant le 30 juin 2012  à :

CLELIA c/o Renaud Viard, 98, rue Auguste Delaune F-94800 Villejuif.

 

M. / Mme / Mlle ⁽¹⁾ ……………………………………………………………………………

Adresse : ………………………………………………………………………………………

……………………………………………… Tél. : ………………………………………….

Adresse électronique : …………………………………………………………………………..

Établissement : …………………………………………………………………………………

Spécialité : ………………………………………………………………………………………

• souhaite participer à la session CLELIA (27-31 août 2012) :

* viendra seul(e) ⁽¹⁾

* viendra accompagné(e) de [indiquer les accompagnants, adultes ou enfants, ne participant pas à la session] : ……………………………………………………………………….

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• choisit, pour l’hébergement ⁽¹⁾ :

• Pension complète, chambre individuelle avec douche et sanitaires : 57,95 € par jour et par personne. Nuit du vendredi au samedi : 45,60 €.

• Pension complète, chambre double avec douche et sanitaires : 48,95 € par jour et par personne pour les participants et les accompagnants. Nuit du vendredi au samedi : 36,60 € par personne.

Possibilité pour les familles de loger en chambre à quatre : mêmes tarifs qu’en chambre double. 44 € par jour pour les enfants de moins de 12 ans (nuit du vendredi au samedi : 33 €).

• Formule « externe » : pas de logement sur place, mais repas de midi et/ ou du soir au centre à régler sur place. Les personnes choisissant cette formule n’ont pas à avancer les 60 € d’arrhes pour l’hébergement.

• choisit d’adhérer au tarif ⁽¹⁾ :

* « étudiant » ou « non titulaire » : 10 €

* « de base » : 20 €

* « bienfaiteur » : 30 € ou plus (à préciser) :

• viendra en voiture et accepterait éventuellement de transporter …. personne(s) sur le parcours ………………………………………………………………………………. – Évian-les-Bains ;

• verse, par chèque ci-joint à l’ordre de CLELIA (CCP 23 660 78 E PARIS), un montant de ……… euros (pour les participants : somme forfaitaire de 60 € (sauf formule « externe ») + 75 € de frais d’organisation + le montant de l’adhésion ; pour les accompagnants adultes : somme forfaitaire de 60 € + le montant de l’adhésion ; pour les mineurs : somme forfaitaire de 60 €) ;

• propose une communication sur le sujet suivant (merci d’envoyer un résumé par courrier électronique à renaud.viard@wanadoo.fr avant le 30 juin 2012) :

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Date : …………………          Signature :

 

(1) Rayer la(es) mention(s) inutile(s).