BULLETIN D’INSCRIPTION A LA SESSION 2009
À imprimer et retourner avant le 23 mai 2009 à :
CLELIA c/o Renaud Viard, 82, rue Compans, F-75019 Paris
M. / Mme / Mlle (1) ………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………
……………………………………………… Tél. : ………………………………
Adresse électronique : ……………………………………………………………
Établissement : ……………………………… Spécialité : ………………………
• souhaite adhérer à l’association CLELIA et participer à la session de la Baume (24-28 août 2009) :
* viendra seul(e) (1)
* viendra accompagné(e) de [indiquer les accompagnants adultes ne participant pas à la session] : ……………………………………………………
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• choisit, pour l’hébergement (1) :
· Pension complète, chambre individuelle avec lavabo (douche à l’étage) : 61 € par jour pour les participants (dont 5 € de location de salle) ; 56 € pour les accompagnants. Supplément pour la nuit du vendredi : 42,50 €.
· Pension complète, chambre individuelle avec douche et sanitaires : 74 € par jour pour les participants (dont 5 € de location de salle) ; 69 € pour les accompagnants. Supplément pour la nuit du vendredi : 56 €.
· Pension complète, chambre double avec lavabo (douche à l’étage) : 52,50 € par jour pour les participants (dont 5 € de location de salle) ; 47,50 € pour les accompagnants. Supplément pour la nuit du vendredi : 38 €.
· Pension complète, chambre double avec douche et sanitaires : 63,50 € par jour pour les participants (dont 5 € de location de salle) ; 58,50 € pour les accompagnants. Supplément pour la nuit du vendredi : 47,50 €.
· Formule « externe » : pas de logement sur place, mais repas de midi au centre : 20 € par jour (dont 5 € de location de salle)
· Formule « interne externé » : pas de logement sur place, mais repas de midi et du soir au centre : 35 € par jour (dont 5 € de location de salle).
• choisit d’adhérer au tarif (1) :
* « étudiant(s) » ou « non titulaire(s) » : 10 €
* « de base » : 20 €
* « bienfaiteur » : 30 € et plus
• viendra en voiture et accepterait éventuellement de transporter …… personne(s) sur le parcours ………………………………– La Baume ;
• verse, par chèque ci-joint à l’ordre de CLELIA (CCP 23 660 78 E PARIS), un montant de ……… euros par adulte (60 euros d’acompte + 50 euros de frais d’organisation + montant de l’adhésion) ;
• propose une communication sur le sujet suivant (merci d’envoyer un résumé par courrier électronique à renaud.viard@wanadoo.fr avant le 30 avril 2009) :
Date :………………… Signature :
(1) Rayer la(es) mention(s) inutile(s).