BULLETIN D’ADHÉSION (ou renouvellement d’adhésion) à l’association CLELIA
(pour les personnes ne s’inscrivant pas à la session 2010)
M. / Mme / Mlle (1) : ………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………
………………………………………………. Tél. : ……………………………
Adresse électronique : ……………………………………………………………
Établissement : ……………………………………………………………………
Spécialité : ………………………………………………………………………
demande à adhérer / renouvelle son adhésion à CLELIA et verse par chèque ci-joint (à l’ordre de CLELIA – CCP 23 660 78 E PARIS) à titre de cotisation pour l’année 2010(1) :
• 10 € (tarif « étudiants et collègues non titulaires ») ;
• 20 € (tarif « de base ») ;
• 30 € et plus (tarif « bienfaiteurs »).
Date :……………………………… Signature :
(1) : Rayer la(es) mention(s) inutile(s).
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Bulletin à imprimer et à renvoyer à :
CLELIA c/o Renaud Viard, 82, rue Compans, F-75019 Paris